Telefonische intake aanvragen

Laat hieronder je gegevens achter. Jildert belt je terug op een moment dat jou uitkomt voor een korte intake (circa 15 minuten). Daarna plannen we samen je eerste behandeling.

Naam

Telefoonnummer

E-mailadres

Voorkeur belmoment

Korte omschrijving (optioneel)

Geen medische gegevens via dit formulier

Deel via dit formulier of e-mail geen medische of privacy-gevoelige informatie. Die bespreken we veilig tijdens je intake-gesprek. Voor de aanvraag volstaat een korte beschrijving van je vraag.

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden.

Je krijgt een bevestiging per e-mail. Jildert neemt zo snel mogelijk telefonisch contact met je op.

lees Privacy Verklaring

Jildert Mosterman, acupuncturist, is lid van de NVA en aangesloten bij: